记者 刘彩霞

    通讯员 刘 旭

    为贯彻落实我市全面提升医疗质量行动，全面推动病历内涵质量提升专项行动走深走实取得成效，日前，市卫健委专门印发相关文件，将市骨科医院（漯河医专二附院、漯河市立医院）提升病历内涵质量的主要做法转发给各县区卫健委、市直医疗机构以供在实际工作中借鉴参考。

    多年来，市骨科医院（漯河医专二附院、漯河市立医院）积极探索病历内涵质量提升的方法和路径，将单一的归档病历终末质控转变为运行病历环节质量全流程质控+终末质控，双管齐下，环节先行，促进病历内涵质量持续提升。该院连续3年在全国三级公立医院绩效考核中取得B++成绩，排名位居全省前列。

 

    加强病历质量制度建设

 

    针对在病案质量管理中如何帮助医师书写高质量病历，如何调动医师规范书写病历的积极性，作为市临床病案质控中心牵头单位，市骨科医院制订下发了一系列加强病历内涵质量管理的制度文件，为该院进行运行病历环节质量日常控制提供依据，也为临床医生书写病历、科室质控小组进行一级质控、医务科及病案室进行院级质控提供遵循。另外，根据日常质控中发现的问题和上级卫生行政部门提出的新要求，在每月的通报中新增整改措施，对现行制度中不完善、不符合行业管理要求的条款进行补充和更新，使质量管理制度持续发挥指导性作用。“在院领导的大力支持下，我们采取措施破解一级质控难题，督促医师依法、及时、规范书写病历，督促科室质控小组严格质控病历，持续提升病历质量，顺利完成国家和省质控中心下达的病案管理专业质控工作改进目标，帮助医院在公立医院绩效考核中取得好成绩。”市临床病案质控中心主任委员、市骨科医院医务科主任李爱琴说。

    该院在病历内涵质量管理制度中，明确规定了院、科两级质控组织的职责和工作任务，细化了病历内涵质量考核细则及绩效奖惩办法，要求院、科两级质控组织对运行病历内涵质量进行全流程、全要素日常质控，发现问题及时整改。医务科每天核查一级质控的工作质量，并按时间节点对入院8小时、入院24小时、出院24小时、围手术期、手术当日运行病历质量等进行质控，发现问题实时反馈并要求24小时内整改。每周，该院医务科汇总本周质控中存在的问题，由业务院长在中层会上通报，对病历质量存在突出问题的科室主任点名批评，并提出整改要求；每月，医务科将质控详细记录通报全院，并落实绩效奖惩。

    在院、科多层级联动监管下，运行病历质量实现了实时质控，病历质量分析周期缩短到一周，确保了病历质量问题及时发现、整改，促使运行病历质量达标，归档病历甲级率多年来持续保持在99%以上。在2023年全市“百佳病案”评选活动中，市骨科医院提交了31份病历，其中26份被评为优秀病案，病历优秀率达84%，位居全市第一。

 

    实现全员全流程病历质量管理

 

    如何将病历质控工作更好地落实到临床科室中？市骨科医院通过摸索，不断改进方式方法。目前，该院临床科室采取配置住院总医师方式协助科主任进行病历质量管理，科主任以下所有医师按职称由高到低轮流担任住院总医师，时间不得少于一年。有住院总医师工作经历者可优先晋升高一级职称。8年来，该院已有90%以上的医师至少有一年病历质控工作经历，为实现全员质控打下了坚实的基础。该院医务科作为主管部门，配置4名专职质控医师，负责日常运行病历环节质量监控及质控辅助人员带教工作。另外，该院还安排当年招聘的硕士及以上学历研究生优先到医务科进行轮训，专职从事运行病历环节质量院级质控工作。所有新招聘医师在正式上岗前均参加过病历环节质控的实操工作，医师规范书写病历的基本技能得到明显提升。2023年，该院医务科、病案室、病案质控中心共派6人参加河南省病案质控中心举办的编码培训班，1人到北京协和医院（国家病案质控中心主委单位）进修病案管理专业。该院每年有40名至50名临床医师从事运行病历环节质量每日质控工作，所有一线医师每周至少参与一次病历质控，实现了全员全流程质量管理的目标，明显改善了因专职质控医师配置不足导致的质控不及时、不全面及病历质量不能持续提升的现状。另外，医师们通过参与质控工作，充分认识到了医务科、病案室进行病历内涵质量管理的重要性，从而使他们的相关工作能力得到明显提升。

    近年来，该院组织开展了全体医师三基培训、新进医师培训、住院总医师培训、入职5年以下青年医师培训、深入科室巡回医护全员培训等。2023年9月至12月，共完成医疗质量安全18项核心制度巡回医护全员培训100余场，总时长达400多个小时。在院领导、医务科、临床科主任的共同努力下，院内病历内涵质量持续提升。

    市骨科医院始终认真贯彻落实国家卫健委和河南省卫健委每年下发的年度病历质量提升目标文件。2023年，该院重点对6项指标进行强化管理，取得了明显成效，运行病历及归档病历质量指标均有明显提升。在河南省病历质量评价中，市骨科医院病历质量6项指标排名全省第二，国家下达的3项指标均达100%，省级2项指标与2022年同比明显提升。

    质量管理永远在路上。提升病历内涵质量不仅是提高医疗质量和服务水平的现实要求，也是医院整体实力的综合体现，更是实现医院高质量发展目标的必然要求。下一步，市骨科医院将持续发力，形成机制明晰、运行顺畅的病案质量管理体系，搭建开放、共享、共同进步的病历质量管理交流平台，不断提高群众看病就医满意度。

责编：瘦马 编审：陈向党  终审：王峥